Фото предоставлено Hirslanden Precise
В человеческих генах заложена информация, которую мы сами о себе не знаем. И генетика приоткрывает двери в эту удивительную вселенную: узнать наследственные риски и предпринять меры, или, наоборот, избавиться от ненужных страхов и подозрений. Понять, какие лекарства эффективны, а от каких стоит отказаться, и получить ответы на многие другие вопросы. В эксклюзивном интервью SHM руководитель центра персонализированной медицины Hirslanden Precise профессор Томас Зукс рассказал, что может сегодня наука и как генетическое исследование может изменить жизнь.
– Профессор Зукс, кому и в когда вы бы рекомендовали пройти генетическое тестирование?
– Давайте разберемся с самого начала. Если говорить о генах в зародышевой полосе, который мы унаследовали от наших родителей, то я бы сказал: чем раньше, тем лучше. С этим генетическим набором мы рождаемся и уходим в мир иной. И он многое может о нас рассказать.
Интерпретация генного плана – очень увлекательная задача. Возьмем конкретный пример: молодая девушка принимает противозачаточные таблетки. Логично узнать: есть ли у нее риск развития тромбоза. Спустя пару лет она захочет создать семью и заинтересуется вопросом: не является ли носителем наследственного заболевания. Существует ли вероятность, что лет через 20 у нее обнаружат злокачественную опухоль, насколько она переносит какой-то определенный медикамент и так далее. Все это можно узнать на основании одного и того же генного плана. Направление «тестирование носителей» становится все более востребованным. Все больше людей хотят узнать, являются ли они носителем какого-то генетического элемента, который может играть решающую роль, например, при создании семьи. Однако нет необходимости делать все сразу — только по мере появления вопросов. Генный план – это ресурс, к которому мы всегда можем обратиться снова за более детальной информацией.
Своим студентам я объясняю так: ДНК – это как кулинарный рецепт. И если по нему будут готовить четыре повара, то получится четыре различных по вкусу блюда. Так же все обстоит и с ДНК человека. Поэтому я уверен: ДНК – это не всегда обязательно судьба, поскольку в организме происходит множество процессов. Но эту книгу жизни мы уже научились лучше и быстрее читать. Это очень интересная часть медицины.
– С молодыми людьми понятно. А тем, кому 50-60 лет, имеет ли смысл проводить подобные исследования? Насколько полезна, например, для детей может быть информация о родителях, бабушках и дедушках?
– Трудно ответить однозначно. Но владение информацией — это всегда большое преимущество. Бывает, мы секвенируем опухоль у 70-80-летнего пациента, и вдруг находим гены BRC1 или BRCA2 (гены, ответственные за наследственную предрасположенность к раку груди и яичников). Хотя в семейном анамнезе мы не обнаруживали ничего подозрительного. И тогда это сигнал: может быть, стоит присмотреться к молодому поколению. Они смогут раньше начать более тщательное обследование, профилактику и т.д.
С другой стороны, многие вещи происходят впервые. То есть, даже если семейная история блестящая, все равно может внезапно возникнуть новый генетический вариант. Яркий пример – британская королевская семья. Мутация, провоцирующая заболевания крови, впервые была обнаружена у королевы Виктории. Ранее в истории семьи этой болезни не было, мама и бабушка Виктории носителями не являлись. Произошла спонтанная мутация. Но прежде, чем делать выводы, я все равно должен изучить семейный анамнез.
Фото предоставлено Hirslanden Precise
– Неврологические заболевания, деменция, болезнь Паркинсона – эти заболевания также предполагают проведение генетического исследования?
– Нужно смотреть в комплексе. Например, при болезни Паркинсона, эпилепсии, болезни Альцгеймера или при деменциальных расстройствах – бывает, что имеется повышенный генетический риск. Я формулирую это осторожно. Все варианты можно изучать с точки зрения генетики, прежде всего применительно к членам семьи больного.
– С чего начинается и как проходит обследование пациента?
– Сначала мы проводим с пациентом предварительную консультацию, это предписано законом. Составляем генеалогическое древо, собираем клиническую информацию и обсуждаем, что может дать генетическое обследование в его случае. Один из основополагающих принципов в медицине: «Не проводите тест, если вы не сможете сделать клинический вывод из результатов». Конечно, самый лучший случай – когда человек узнает, что у него нет определённого опасного варианта, и на этом все заканчивается. В других ситуациях мы садимся с пациентом и выбираем, какой вид анализа важен. Так, мы проводим диагностику при помощи генных панелей — то есть, прицельно рассматриваем 8 или 10 генов. Или проводим так называемый клинический экзом, это уже гораздо более широкое исследование, в котором рассматривается очень много генов, и мы пытаемся понять, какие образцы и варианты имеются.
В некоторых случаях мы сообщаем пациенту, что у нас нет теста, который был бы сейчас для него целесообразен. Это тоже важно: признать, что тестирование не имеет смысла. Бывает, что во время разговора пациент говорит «я не хочу об этом знать». Мы должны это принять. После консультации проводится само тестирование. Когда приходят результаты, мы составляем заключение, и которого пациент видит, что означает эта генетическая информация для него, а также для членов его семьи.
– Сколько времени проходит между первой и второй встречей?
– Диагностика с помощью генных панелей сегодня делается очень быстро, гораздо быстрее, чем 20 лет назад. А с нашей «precise labor» (точной лабораторией) — еще быстрее, примерно 2-3 недели. Клинический экзом — на несколько недель дольше. С учетом ситуации с коронавирусом я предупреждаю пациентов, что придется подождать примерно 4-6 недель. Но даже придя на заключительную консультацию, пациент может сказать: «Я все же не хочу знать результаты».
Фото предоставлено Hirslanden Precise
– И такое бывает?
– Да, особенно в очень сложных ситуациях. Например, болезнь Гентингтона – тяжелое нейродегенеративное заболевание. Генетика понятна, риски немалые, мы можем довольно определенно сказать, когда человеку понадобится инвалидное кресло. В таких случаях мы проводим две предварительные консультации, чтобы было время подумать. Когда приходят результаты из лаборатории, мы их не смотрим. Спрашиваем пациента еще раз: «Хотите ли вы знать результат?» И только получив утвердительный ответ, вместе вскрываем конверт с результатами. Это сложные ситуации, где все определяет желание пациента.
Некоторые люди хотят знать. И это, конечно, основополагающее право пациента – организовать свою жизнь, зная, что риск заболевания очень высокий.
Онкология – не приговор
– Многих интересует, есть ли у них предрасположенность к онкологии. Если известно, что в семье были случаи заболевания раком, вы более тщательно обследуете этого человека?
– Конечно, генетикам всегда проще действовать, если в семье есть живущие ныне родственники, чью ДНК мы можем проверить. Но это не всегда возможно. Например, если родственники живут далеко. Вторая причина – если эти члены семьи не соглашаются. Такое тоже бывает. И третья причина – членов семьи уже нет в живых. И мы не можем исследовать их ДНК.
– Насколько сильна роль наследственности и генов в онкологии?
– Рак является многофакторным событием. И тут очень много показателей играют важную роль. Одну часть составляет генетика, но, как и при всех заболеваниях, есть негенетические компоненты. Такие, как образ жизни. А есть факторы, которые мы не можем объяснить, где мы еще очень далеки от понимания. Но для нас сейчас главная задача — разобраться с генетическим компонентом, лучше его понять.
Если известно, например, что у отца или у дяди был диагностирован рак предстательной железы, то остальным мужчинам в семье абсолютно точно рекомендуется обследоваться. Особенно важно, если заболевание развивалось в молодом возрасте. Это также указывает на наличие наследственного компонента.
Генетическое обследование дает нам возможность получить перечень вариантов, которые по нашим данным (из опыта и исследований) связаны с раком простаты или другими видами опухолей. Я бы сказал, что это варианты, которые мы достаточно хорошо понимаем. Наша задача — понять, какие из этих вариантов имеются, а каких нет.
И если, например, мы при раке простаты находим мутацию гена BRСA2, то у этого же мужчины нам необходимо обследовать грудь и внимательно наблюдать его, чтобы не пропустить рак груди.
– У мужчин тоже бывает рак груди?
– Да, он встречается и у мужчин. И если такие мутации или варианты обнаруживаются, то мы должны поставить вопрос: как обстоят дела у дочери или у матери пациента, у которого уже диагностирован рак простаты. Проводится холистическое обследование, также с участием членов семьи.
– Это касается и других видов рака?
– Именно в этом направлении мы сейчас и движемся, пытаясь понять, какую роль играют врожденные или наследственные генные элементы, которые есть во всех клетках, в развитии опухоли. Но мы также используем информацию, полученную из ДНК зародышевой полоски, чтобы оценить степень риска. Мы можем математически рассчитывать так называемые генетические риски. Это относительно легко, после того как проведено подробное клиническое обследование.
Фото предоставлено Hirslanden Precise
– Начинаете ли вы медикаментозное лечение, если человек еще даже не болен?
– Возьмем ситуацию: мы провели генетическое тестирование и обнаружено, что пациент в группе риска по опухоли кишечника. Тогда мы с ним обсуждаем, как мы его будем наблюдать. То есть в случае мутаций, приводящих к раку кишечника или полипозу (когда имеются полипы), необходимо периодически проходить колоноскопию и дальнейшие обследования. Следует наблюдать этих пациентов более внимательно, чем тех, кто не имеет фактора риска. Это самое основное.
– Только наблюдение?
– Да, более внимательное наблюдение. Есть, конечно, определённые области, где в качестве профилактики можно использовать медикаменты. Они не применимы ко всем опухолям, но, к примеру, при опухолях кишечника допускается химиопрофилактика с помощью аспирина. Или ингибирование гормонов. Для определенных пациентов мы можем применять антигормональную терапию в широком смысле. Но тут мы находимся еще в начале огромного пути. Исследования направлены именно на то, чтобы изучить, как мы можем противостоять патологическим вариантам генов, например, с помощью профилактической терапии.
– Сколько стоит самое простое генетическое обследование и более сложное?
– Конечно, все очень зависит от пакета. Отдельные анализы сейчас можно сделать за несколько сотен франков. Например, если нужно выяснить конкретный вариант гена – скажем, который влияет на свертываемость крови (носители чаще страдают тромбозами). Или, например, услуги из области фармакокинетики могут варьироваться между 1000 и 1500 франков. Одним словом, стоимость очень зависит от запроса.
– По вашему мнению, на каком этапе развития сейчас находится генетическая наука? В начале пути или уже далеко продвинулась?
– Определять генетические варианты сегодня стало намного проще. Быстрее, точнее, удобнее. Генетические исследования все чаще становятся важным компонентом клинической медицины. Подумайте только: на расшифровку генома человека ушло много-много лет и миллиарды евро. А сегодня можно расшифровать геном в течение одного дня и получить невероятную информацию, в то время как раньше приходилось собирать данные по крупицам. То есть, генетика становится все более практичной, ее можно применять. И изо дня в день мы учимся новому. Так, мы выяснили, что очень часто выбор лекарства или способа лечения зависит от генетики. Раньше говорили: есть орган и определённое заболевание, например, рак груди, рак простаты. Но с генетической точки зрения мы рассматриваем вариативное заболевание. В случае определенных опухолей мы сегодня говорим о K-RAS-болезни, потому что вариантом является K-RAS, и это может происходить в разных органах. Вариативность определяет выбор терапии.
Если вернуться к примеру с раком простаты, то пациенты с высоким содержанием BRCA1 однозначно должны получать медикаменты, которые раньше мы использовали при раке груди. Разработаны схемы терапии, которые эффективно действуют для таких пациентов. Это большой прогресс.
Фото предоставлено Hirslanden Precise
– А генетические лаборатории в разных странах располагают разными возможностями? Какие есть преимущества у Hirslanden Precise?
– Техническую реализацию секвенирования можно назвать традиционным методом, в этой сфере имеются определенные поставщики услуг; существует оборудование, с помощью которого из образца крови производится сегмент ДНК и в результате мы имеем цифровую информацию. Искусство генетики проявляется на следующем этапе: в процессе интерпретации полученных цифровых элементов. Это гигабайты информации, которые нужно проанализировать биоматически с помощью компьютеров. И в этом заключается мастерство.
Хорошая лаборатория открывает широкие возможности для биоинформационного анализа. А когда лаборатория является частью клиники, и клинические данные тоже можно использовать, это огромное преимущество.
Мы хотим внедрить геномную медицину во всех клиниках группы Hirslanden и обрабатывать информацию в нашей лаборатории. Конечно, можно взять образец ДНК и отправить его в какую-нибудь лабораторию, например, в Великобританию или в США и т.д. В особо сложных случаях мы, разумеется, с согласия пациента, можем привлечь стороннюю лабораторию для специфического анализа. Раньше для этого нужно было перенаправлять ДНК. Сегодня это практически не требуется. У нас есть файл, и есть специалисты, которые могут рассмотреть этот файл, используя различные методики. Но в этом случае нужно особенно учитывать аспекты защиты данных, информационной безопасности. Все-таки мы находимся далеко от этих лабораторий.
В Hirslanden Precise мы развиваем тесные отношения с клиниками. Иногда в процессе интерпретации результатов вдруг возникает вопрос, и тогда можно рассмотреть его с клинической точки зрения. Поэтому близкое расположение к клиникам — решающий фактор.
Если у вас есть вопросы по генетической медицине, обращайтесь:
E-Mail hirslanden.precise@hirslanden.ch
Также вы можете найти информацию на сайте hirslanden.ch/precise
EN
