Операции на мозге даже при виртуозной хирургической технике чреваты последствиями: слишком тонко и сложно организован этот важнейший орган. Профессор Роберт Рейш, один из ведущих нейрохирургов Европы и мира, призывает на помощь новейшие малоинвазивные хирургические техники, которые позволяют бережно решить проблему, не прибавляя новых.
– Сегодня мы говорим о малоинвазивных операциях головного мозга. Любое вмешательство в этот орган несет огромные риски…
– Да, поэтому важно тщательно подойти к вопросу планирования операции. Даже незначительные осложнения могут повлечь за собой ухудшение качества жизни пациента. Во время операции мы сосредоточены на том, чтобы как можно аккуратнее и точнее вырезать опухоль, но не теряем из виду и глобальные цели – в идеале полное излечение пациента.
– В чем заключается подход, благодаря которому к вам на лечение стремится попасть столько людей?
– Основа концепции – использование бережных методов, чтобы не травмировать пациента. Мы не сбриваем волосы перед операцией, аккуратно относимся к мягким тканям. Масштаб трепанации черепа, как правило, минимален. Задача – сохранить ткань коры головного мозга, минимизировать ущерб. Раньше нейрохирурги делали расширенную трепанацию. Мозг на несколько часов фиксировался при помощи ретракторов, которые захватывали большую часть мозговой ткани, и, конечно, это вызывало дополнительные проблемы. Сегодня мы используем эндоскопию и малоинвазивные методы, чтобы сберечь как можно больше мозговой ткани. Делаем сложные операции, например, через нос или небольшой бровный надрез кожи.
– Что влияет на успех операции?
– Результат зависит от хорошего оборудования, инфраструктуры и тех, кто с этим оборудованием работает. Мы располагаем аппаратурой для получения трехмерно-эндоскопического изображения, интраоперационной компьютерной томографии, интраоперационной ангиографии, нейромониторинга, используем радиоэндоскопическое оборудование. Важную роль играет командная работа. В сложных случаях можем прибегнуть к помощи коллег – специалистов в других областях. Например, в нейроваскулярных случаях обращаемся к врачам из нейрорадиологии. Комплексные операции через носовую полость всегда проводятся вместе с опытными ринологами.
– С какими диагнозами к вам обращаются чаще всего?
– Опухоли и метастазы головного мозга, опухоли основания черепа, аденомы гипофиза, менингиомы. Пациенты с сосудистыми поражениями, такими как ангиомы и аневризмы, также часто проходят лечение в нашей клинике. Мы оперируем, в том числе, пациентов с гидроцефалией и комплексными кистозными поражениями – исключительно при помощи эндоскопических методов.
Разумеется, бывают неоперабельные опухоли и случаи, когда хирургическое вмешательство не показано. Например, лимфомы и герминомы. Таким пациентам мы проводим только биопсию эндоскопическим методом и рекомендуем лучевую терапию. При злокачественных образованиях наша задача – сделать качественную резекцию опухоли, затем порекомендовать вспомогательное лечение и реабилитацию и тем самым повысить качество жизни пациента и улучшить прогноз продолжительности жизни.
Что касается доброкачественных опухолей мозга и повреждений у основания черепа, мы зачастую можем добиться излечения при помощи радикального иссечения.
– Давайте вспомним случай, благодаря которому я с вами познакомилась. Молодую девушку-журналистку из Украины оперировали два раза, прежде чем она попала к вам. Почему ей не удалили опухоль уже во время первой операции?
– Ей удалили только незначительную часть опухоли. Хирург либо действовал слишком осторожно, либо использовал неэффективный подход. Иногда при использовании устаревших техник конечный результат оказывается неоптимальным.
– Врачи сказали пациентке, что это случилось, потому что у них не было нормальных микроскопов и контрастного вещества. И это в ведущей клинике!
– Современная нейрохирургия – дорогая область. Оборудование, такое как современные хирургические микроскопы, инструменты, эндоскопы, доступно не везде. В нашей клинике на постоянной основе используется нейронавигация и интраоперационный видеомониторинг с компьютерной томографией и МРТ, а при черепных операциях – электрофизиологический нейромониторинг. При удалении злокачественных опухолей мы используем метод резекции при помощи флуоресцентной навигации, и только лишь необходимое для этого контрастное вещество стоит 1700 долларов. Во многих странах на операции на мозге по страховке выделяется всего 2000 долларов, и в эту сумму входит операция, послеоперационный уход и реабилитация. Клиники не могут позволить себе использовать дорогое контрастное вещество. А здесь у нас – самые последние и качественные технологии, поэтому и результаты хорошие.
– Как вы считаете, необходимо ли регулярное профилактическое обследование головного мозга?
– Сегодня много дискуссий на эту тему, но научно доказанных свидетельств того, что необходимо регулярно проводить профилактические обследования, нет. Поэтому каждый решает сам. Мы знаем, что при любом виде опухоли решающим является раннее распознавание. Не важно, доброкачественная опухоль или злокачественная. Если обнаружить рано, пациент вполне может поправиться. А если поздно, когда уже появились метастазы, нет практически никаких шансов.
– Всегда ли необходимо сразу оперировать при случайном обнаружении опухоли, во время вот такого рутинного обследования?
– Обычно мы сравниваем риски лечения с рисками естественного развития заболевания.
На решение влияют несколько факторов: расположение опухоли, ее размер, то, насколько она опасна. Каков предполагаемый диагноз? Это медленно или быстро растущая опухоль? Доброкачественная она или злокачественная? Важен возраст пациента – двадцать лет ему или восемьдесят, общее состояние здоровья и даже настрой – хочет человек лечиться или нет. Мы не оперируем любую случайно обнаруженную опухоль. В некоторых случаях рекомендуем подождать, понаблюдаться, проводя регулярные МРТ-сканирования. Если видим, что заболевание прогрессирует, то рекомендуем активное лечение. Так или иначе, это всегда коллегиальное решение. Составляется онкологический план, где отражено, лечим мы пациента или нет, и если да, то как.
– Изменилась ли статистика операций по сравнению с 1980–1990 годами?
– Конечно, изменилась, даже за последние 10 лет. Особенно в двух аспектах. Первый – планирование операции. При современных методах сканирования мы можем тщательно спланировать операцию, чтобы не обнаруживать новые патологии уже в процессе. Второй важный момент – инфраструктура и хирургические инструменты. Благодаря более наглядной визуализации при помощи микроскопов и эндоскопов, нейронавигации и интраоперационным изображениям, сегодня мы добиваемся намного более качественных результатов, чем 20 лет назад.
– Вы можете назвать себя пионером в этой области?
– Пионером в области эндоскопической и малоинвазивной нейрохирургии был профессор Аксель Пернецки, который работал в Майнце. Он был моим учителем и наставником, я очень многому у него научился. Совместно с профессором Николаем Хопфом мы продолжили его дело и создали центр постдипломного образования в области эндоскопии, ENDOMIN College, и несколько курсов в области нейроэндоскопии.
– Известно, что курильщики находятся в группе риска по возникновению рака легких. А есть ли какие-то причины возникновения рака головного мозга?
– Нет. Проводились многочисленные исследования, например, на предмет связи мобильного телефона и опухоли головного мозга, но точно ничего не удалось установить.
– Сколько длилась самая долгая операция в вашей практике?
– Больше 20 часов. Но в последнее время это стало редкостью. Сейчас среднее время проведения операции – 8–10 часов.
– Как долго длится постоперационный период? Сколько времени пациенту придется провести в клинике?
– Обычно мы выписываем уже на третий-пятый день после операции, но в отдельных случаях этот период может быть продлен.
– Нужно ли проходить у вас дополнительное обследование или достаточно тех результатов, которые пациенты привозят с собой?
– Необходимо будет заново пройти полное обследование, поскольку здесь есть специальное оборудование и мы можем получить более четкую картину болезни. Кроме того, часто пациенты приходят со старыми снимками, а мне важно иметь актуальную картину.
– Как вы поддерживаете физическую форму?
– Я занимаюсь спортом, каждое утро у меня обязательная получасовая тренировка – чтобы было легко сосредоточиться в течение дня и чтобы в операционном зале царила рабочая атмосфера.
– В последнее время набрала популярность телемедицина. Практикуете ли вы удаленное консультирование – в тех случаях, когда человек не может приехать лично или когда ему требуется мнение другого врача?
– Да, конечно. Сегодня стало очень удобно обмениваться электронными данными. Часто коллеги присылают мне снимки, и я составляю для их пациентов свое мнение. Человек может приехать ко мне, чтобы ознакомиться с заключением и проконсультироваться, или я отправлю материал ему по электронной почте. Точно так же и я неоднократно рекомендовал своим клиентам параллельно обращаться к другим врачам, чтобы узнать их мысли относительно методов лечения. Современные люди хорошо информированы, имеют собственное мнение и готовы нести ответственность за принятые ими решения. Пациент сам решит, какому совету последовать.
Роберт Рейш
Окончил Медицинский факультет Университета им. Земмельвейса (Венгрия) с премией Pro Scientia — высочайшей наградой, основанной президентом Венгерской Республики. Проходил резидентуру у знаменитого нейрохирурга, профессора Алекса Пернецки в Майнце (Германия), сдал государственный экзамен по нейрохирургии в 2003 году. С 2005 по 2008 годы был преподавателем и вицепрезидентом кафедры нейрохирургии Майнцского университета им. Иоганна Гутенберга (Германия). В 2008 году переехал в Цюрих, в 2010-м основал Центр эндоскопической и малоинвазивной нейрохирургии на базе частной больницы Hirslanden. В 2007–2014 годах был содиректором международных курсов нейроэндоскопии в Aesculap Academy и обучил почти 500 студентов из 29 стран. В 2015 году вместе с профессором Николаем Хопфом основал ENDOMIN College.